在宅での看取りを考えるときの流れ

体調変化から相談先を決めるまで

「外来通院がつらくなってきた」「退院後の療養先を急いで決める必要がある」——こうした状況が在宅医療を考え始めるきっかけになります。まずはケアマネジャー（すでに介護保険を利用中の場合）か、病院の地域連携室・医療ソーシャルワーカー（入院中の場合）に相談するのが最初の一歩です。

訪問診療・訪問看護・ケアマネジャーの役割

在宅療養を支えるチームの中心は、訪問診療医・訪問看護師・ケアマネジャーの3者です。訪問診療医が医療の方針を決め、訪問看護師が日常的な体調管理や医療処置を担い、ケアマネジャーが介護サービス全体を調整します。それぞれが連携することで、一人の患者さんを多職種でサポートする体制が整います。

病院から自宅へ移るときの準備

退院が決まったら、病院の地域連携室に「在宅医療を希望する」と伝えることが第一歩です。地域連携室のスタッフが、地域の訪問診療クリニックや訪問看護ステーションへの橋渡しをしてくれます。退院当日から訪問診療を開始できるケースもあるため、できるだけ早めに相談することが重要です。

退院前カンファレンスで確認すること

退院前カンファレンスとは、退院前に病院スタッフ・在宅医・ケアマネジャー・訪問看護師・家族が一堂に会し、療養方針を引き継ぐ場です。このカンファレンスで確認すべき主な項目を以下に示します。

在宅医がカンファレンスに参加することで、引き継ぎが格段に円滑になります。

地域包括ケア病棟の入院期間と逆算した準備

地域包括ケア病棟とは、急性期治療後の回復や在宅復帰を支援する病棟で、入院期間は原則60日が上限です（2024年時点の診療報酬制度に基づく。詳細は各医療機関または厚生労働省の情報をご確認ください）。「退院まで時間がある」と思っていると、気づけば数週間後に退院日が迫っている、という事態は珍しくありません。入院中の早い段階から在宅の準備を始めることを強くお勧めします。

当院の在宅診療の現場から

AIプラスクリニックたまプラーザでは、病院の地域連携室や医療ソーシャルワーカーからの紹介を受け、退院前カンファレンスに参加した上で在宅への引き継ぎを行っています。退院当日からの訪問診療開始にも対応しており、退院直後の不安定な時期の急変に対して、夜間・休日を含めた24時間の連絡体制で対応しています。

消化器内視鏡・腹部エコーの経験を活かし、在宅での栄養管理・嚥下評価・胃ろう管理・在宅酸素にも対応が可能です。地域の訪問看護ステーション・居宅介護支援事業所とも日常的に連携し、多職種でご本人とご家族を支える体制を整えています。

「退院が決まったが在宅の準備が間に合わない」「夜間の急変が心配」——そうした現実的な不安に、現場の経験から一緒に対応いたします。

対応エリアはたまプラーザ・あざみ野・美しが丘・新石川など横浜市青葉区を中心とした地域です。隣接する都筑区・川崎市宮前区についてもご相談ください。