看取りケアプランを考える私へ、家族で共有したい内容

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看取りケアプランは、医療の正解を1つ選ぶための書類ではなく、家族が同じ方向を向くための整理メモです。本人の希望、苦痛を和らげる方法、緊急時の連絡先を早めに共有しておくと、迷いが少なくなります。まずは全体像として、在宅での看取り・終末期ケアの流れもあわせて確認しておくと整理しやすいです。

家族が看取りケアプランで困りやすい場面

看取りケアプランを考える時、家族がつまずきやすいのは「何を決めればよいのか」が見えにくいことです。たとえば、食事量が落ちた時にどう対応するか、痛みや息苦しさが出た時に誰へ連絡するか、病院へ戻る基準をどうするか、などです。 また、本人は「家で過ごしたい」と言っていても、家族は仕事や介護負担を考えて迷うことがあります。ここで大切なのは、希望を一度で決め切ることではなく、終末期に家族ができることを踏まえながら、少しずつ共有していくことです。

看取りケアプランに入れておきたい項目

在宅で今日からできる対応

まずは、本人の言葉をそのまま記録しておくことが役立ちます。「こうしたい」「これは避けたい」を箇条書きにすると、看取りケアプランに反映しやすくなります。 次に、家族だけで抱え込まないために、訪問診療や訪問看護の相談先を確認しておきましょう。早い段階で情報収集を始めると、状態が変わった時にも選択肢を残しやすくなります。必要に応じて、訪問診療の相談方法も参考になります。

家族で決めておくと役立つこと

• 症状が出た時に、誰が電話するか
• 夜間や休日の連絡先はどこか
• どこまで自宅でみるか
• 病院へ行く目安を何にするか
• 本人が話せなくなった時に代わりに伝える人は誰か

やってはいけないこと・注意点

看取りケアプランで注意したいのは、「食べられない＝すぐ栄養を増やす」「元気がない＝必ず入院が必要」と決めつけることです。終末期には、体の機能が少しずつ変わるため、以前と同じ対応が合わないことがあります。 また、強い痛みや息苦しさ、発熱、意識の変化は、自己判断で長く様子を見るより、医師へ相談した方がよい場面があります。終末期の家族への声かけも、励ますことより「今いちばんつらいことは何か」を聞く姿勢が大切です。 厚生労働省の人生会議（ACP）でも、早めの話し合いが勧められています。

専門職に任せた方がよい範囲

症状の見立て、薬の調整、点滴や酸素の必要性の判断、褥瘡（床ずれ）の評価は、医師や看護師の役割です。介護保険の使い方やサービス調整は、ケアマネジャーが力になってくれます。 「まだ早いのでは」と感じる時ほど、相談だけ先に行うと考えると動きやすくなります。本人が来院できなくても、家族のみの相談は可能です。退院支援をきっかけに在宅医療へつなぐ流れも多く、選択肢を早く知ることが負担の軽減につながります。

退院前に在宅医へつなぐときの流れ

訪問診療・訪問看護で楽になる部分

訪問診療は、通院が難しい方の自宅へ医師が定期的に伺う仕組みです。訪問看護は、看護師が体調確認や療養上の支援を行います。両方が入ると、家族が毎回判断しなくてよい場面が増えます。 在宅医療は「最期まで自宅で過ごせる」と保証するものではありませんが、自宅療養の難易度を下げる手段にはなります。特に、退院後の不安定な時期や、栄養管理、嚥下評価（飲み込みの評価）、胃ろう管理、在宅酸素が必要な場面で役立ちます。

看取りケアプランと相性がよい支援

• 症状が変わった時の電話相談
• 夜間・休日の急変対応
• 薬の整理と飲み方の見直し
• 食べ方・飲み込み方の確認
• 家族への説明と気持ちの整理

家族の負担を減らす工夫

看取りケアプランは、介護する家族の限界を見越して作ることが大切です。たとえば、付き添いを一人に固定しない、連絡係と実務係を分ける、食事や買い物を外部サービスに頼る、といった工夫があります。 厚生労働省の在宅医療の推進や介護保険制度の情報も確認しておくと、使える支援が見えやすくなります。制度は変わることがあるため、最新情報は自治体や保険者で確かめてください。

受診・相談の目安

次のような時は、看取りケアプランの相談を早めに考えてよい場面です。

• 週に1回以上の通院が負担になってきた
• 退院後の療養先がまだ決まっていない
• 家族の付き添いだけでは夜間対応が難しい
• 痛み、息苦しさ、食事低下が続いている
• 本人の希望を家族で整理できていない

在宅でのケアは、家族だけで抱えると限界が早く来ます。医師・看護師が定期的に自宅へ入ることで、対処の負担そのものを減らせます。必要であれば、ご予約・お問い合わせからご相談ください。

当院の在宅診療の現場から

病院の地域連携室や医療ソーシャルワーカーからご紹介を受け、退院前カンファレンスに参加して在宅への引き継ぎを行うことがあります。退院当日から訪問診療を始めるケースもあり、退院直後の不安定な時期は24時間の連絡体制で夜間・休日も対応しています。消化器内視鏡やエコーの経験を生かし、栄養管理、嚥下評価、胃ろう管理、在宅酸素にも対応します。たまプラーザ・あざみ野・美しが丘・新石川など横浜市青葉区を中心に、隣接する都筑区・川崎市宮前区もご相談に応じています。

よくある質問

Q. 看取りケアプランはいつ作るとよいですか？

早いほど整理しやすいです。症状が強くなってからだと選べる支援が限られることがあるため、相談だけ先に始めるのがおすすめです。

Q. 本人が話せない場合でも決められますか？

はい。本人の過去の希望、家族の認識、主治医の説明をもとに整理していきます。必要なら家族のみで相談できます。

Q. 在宅医療を入れると、今のかかりつけ医はやめる必要がありますか？

いいえ。併診や引き継ぎが可能です。関係を断つ必要はありません。

Q. 施設入居や転院を選んでもよいですか？

もちろんです。自宅だけが正解ではありません。本人の状態、家族の介護力、環境を並べて考えることが大切です。

Q. 退院が急に決まっても間に合いますか？

状況によっては間に合うことがあります。退院前カンファレンスに在宅医が加わると、引き継ぎがスムーズになりやすいです。

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参考文献・出典

• 厚生労働省 在宅医療の推進
• 厚生労働省 介護保険制度
• 厚生労働省 人生会議（ACP）
• 日本在宅医療連合学会
• 横浜市 介護・高齢者福祉

本記事の監修医師

佐藤 靖郎（さとう やすお）／医師（医学博士）／AIプラスクリニックたまプラーザ 監修医／専門: 消化器外科・消化器内視鏡／一般内科／在宅医療・高齢者医療・がん緩和ケア・心不全・呼吸不全。略歴: 1988年 福島県立医科大学医学部卒業、医師免許取得。1997年 同大学大学院修了、博士号取得。国立国際医療研究センター、東京新宿メディカルセンター、NTT東日本関東病院、横浜市立大学関連病院、国立病院機構横浜医療センター外科医長・救命救急センター副部長、済生会若草病院（横浜市）外科部長・内視鏡センター・診療部長を歴任。丸亀医療センター・佐々木病院副理事長、日立おおみか病院理事を経て現在に至る。 公的役割: 厚生労働省『地域連携クリティカルパスモデルの開発』班研究員、全国保健所長会 地域連携パス推進班アドバイザー、神奈川県がん診療連携協議会 地域連携クリティカルパス部会 相談役。

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本記事は一般的な情報提供を目的としたものであり、個々の患者さんの診断・治療を代替するものではありません。症状や治療方針の判断は、必ず主治医にご相談ください。制度・費用は改定される場合があります。最新の情報は各自治体・保険者の窓口でご確認ください。