居宅療養管理指導と訪問診療の併用はできる？

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結論からいうと、居宅療養管理指導と訪問診療は、役割が異なるため併用が検討されます。 ただし、同じ目的の診療や支援を重複して受ける形にはなりません。どの職種が、何を、どの制度で担うのかを整理することが大切です。

導入前に全体像を知りたい方は、まず訪問診療の基本もあわせてご覧ください。

まず押さえたい基本：居宅療養管理指導と訪問診療は役割が違います

居宅療養管理指導は、医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士などが、療養上の管理や助言を行う介護保険のサービスです。たとえば薬の飲み方、食事形態、口腔ケア、栄養管理の確認などが中心です。一方、訪問診療は、通院が難しい方の自宅などに医師が計画的に訪問し、診察や処方、病状の管理を行う医療です。厚生労働省も在宅医療の推進を進めており、介護保険と医療保険の両方を組み合わせて支える考え方が基本です。このため、居宅療養管理指導と訪問診療の併用自体は珍しくありません。むしろ、複数職種で支えることで、療養の抜け漏れを減らしやすくなります。制度の全体像は在宅医療の総合ガイドでも整理しています。

項目	居宅療養管理指導	訪問診療
主な制度	介護保険	医療保険
担う人	医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士など	医師
目的	生活面を含む療養管理の助言	診察、処方、病状管理
受け方	必要に応じて	計画的に継続

こう調べ始める方が多い、という家族のきっかけ

多くのご家族は、最初から制度名で検索するわけではありません。「退院後に通院を続けられない」「薬が多くて管理できない」「食事量が落ちてきた」「歯科も必要かもしれない」といった困りごとから調べ始めることが多いです。

特に、退院日が急に決まり、数日で療養先を決めなければならない場面では、在宅医療の導入が一気に現実的になります。病院側では「自宅か施設か」で話が進みやすいのですが、在宅医療を入れると自宅療養の難易度が下がることがあります。退院支援の進め方は、相談・依頼の流れで先に把握しておくと迷いにくいです。

見分け方・判断の目安は「誰が何を担うか」です

併用できるかを考えるときは、サービス名よりも「実際の役割」を見ると整理しやすくなります。

こんな場面	考え方
血圧・心不全・呼吸状態などの診察や処方が必要	訪問診療が中心
飲み忘れや重複服薬が心配	薬剤師の居宅療養管理指導が役立つことがある
食欲低下、やせ、嚥下低下が気になる	管理栄養士の助言が役立つことがある
口の乾燥、義歯、むせが気になる	歯科の居宅療養管理指導が役立つことがある

ポイントは、同じ課題を同じ職種が繰り返し見るのではなく、それぞれの専門性で補い合うことです。ただし、実際に利用できる内容は、主治医の判断、介護認定の有無、地域の体制で変わります。

混同しやすいものとの違いを整理します

居宅療養管理指導と混同されやすいのが、往診や訪問看護です。往診は、急な体調変化に応じて医師が臨時に訪問することです。訪問診療は、予定を立てて継続的に診る点が異なります。詳しい違いは往診料との整理も参考になります。訪問看護は看護師が医師の指示のもとで行うケアで、点滴、創傷処置、服薬確認などを担います。歯科の訪問診療や歯科の居宅療養管理指導も、口腔の状態をみるうえで重要です。口から食べる力を支える意味でも、医科・歯科・看護・薬局が連携する形は珍しくありません。

家族が見落としがちなポイントは、併用の前に体制を確認することです

居宅療養管理指導と訪問診療の併用を考えるとき、家族が見落としやすいのは「制度そのもの」よりも、連携が実際に回る体制かどうかです。たとえば、電子カルテや情報共有の方法が整っているか、訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所と連絡が取れるか、退院前カンファレンスに在宅側が参加できるか、などです。

【AIプラスクリニックたまプラーザ】では、病院の地域連携室や医療ソーシャルワーカーからの紹介を受け、退院前カンファレンスに参加して引き継ぎを受けています。退院当日からの訪問診療開始にも対応し、24時間の連絡体制のもとで、退院直後の不安定な時期の急変にも夜間・休日対応を行っています。消化器内視鏡・エコーの経験を活かし、栄養管理、嚥下評価、胃ろう管理、在宅酸素にも対応しながら、地域の訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所と連携しています。必要があれば、家族だけでの相談でも構いません。

在宅医療とのつながりは、退院支援の場面で強くなります

訪問診療は、退院支援の流れから導入されることが少なくありません。とくに地域包括ケア病棟では入院期間に上限があり、原則60日を目安に逆算して準備が必要です。退院前カンファレンスに在宅医が加わると、薬、食事、医療処置、緊急時の連絡先まで整理しやすくなります。

在宅医療の考え方そのものは厚生労働省の在宅医療の推進でも示されており、ACP（人生会議）を通じて「どこで、どのように療養したいか」を早めに話し合うことも勧められています。 状態が悪化してから探すと選択肢が狭くなりやすいため、早い段階の情報収集が有益です。

当院の在宅診療の現場から

当院では、病院の地域連携室や医療ソーシャルワーカーから紹介を受け、退院前カンファレンスに参加して在宅への引き継ぎを行っています。退院当日から訪問診療を始めることもあり、直後は体調が揺れやすいため、24時間連絡できる体制を整えています。消化器内視鏡やエコーの経験をもとに、栄養管理、嚥下評価、胃ろう、在宅酸素まで含めて対応し、訪問看護やケアマネジャーとも連携します。たまプラーザ・あざみ野・美しが丘・新石川など横浜市青葉区を中心に、隣接する都筑区・川崎市宮前区もご相談に応じています。

受診・相談の目安

次のような場合は、居宅療養管理指導と訪問診療の併用を含めて相談してよいタイミングです。

週に1回以上の通院が負担になっている
退院後の療養先がまだ決まっていない
薬の管理や飲み忘れが増えている
食事量低下、むせ、やせが気になる
家族の付き添いが限界に近い

この段階では「まだ相談するほどでは」と感じる方が多いのですが、在宅医療は状態が悪化してからでは選択肢が狭まります。情報だけ聞いてみる、という使い方で構いません。 ご相談はこちらからどうぞ。

よくある質問

Q. 居宅療養管理指導と訪問診療は同じ日に受けられますか？

A. 状況により併用は検討されますが、実際に同日かどうかは体制や目的によります。同じ内容を重ねるのではなく、役割分担ができているかが大切です。

Q. 歯科の居宅療養管理指導はどんなときに役立ちますか？

A. むせやすい、口が乾く、義歯が合わない、食べる量が落ちたといったときに、口腔ケアや食べる機能の助言が役立つことがあります。

Q. かかりつけ医がいても訪問診療を始められますか？

A. 可能なことが多いです。現在のかかりつけ医との関係を断つ必要はなく、併診や引き継ぎをしながら進める考え方もあります。

Q. 本人が来院できないのですが、家族だけで相談できますか？

A. はい、可能です。まずは家族の方から状況を整理していただくことで、必要な支援の方向性が見えやすくなります。

Q. 施設入居や入院と比べて、自宅療養のほうがよいのでしょうか？

A. 一概にはいえません。医療的な必要性、介護力、本人の希望、家の環境で変わります。自宅、施設、入院はいずれも選択肢であり、どれかを否定する必要はありません。

参考文献・出典

本記事の監修医師

佐藤靖郎（さとうやすお）／医師（医学博士）／AIプラスクリニックたまプラーザ監修医専門: 消化器外科・消化器内視鏡／一般内科／在宅医療・高齢者医療・がん緩和ケア・心不全・呼吸不全略歴: 1988年福島県立医科大学医学部卒業、医師免許取得。1997年同大学大学院修了、博士号取得。国立国際医療研究センター、東京新宿メディカルセンター、NTT東日本関東病院、横浜市立大学関連病院、国立病院機構横浜医療センター外科医長・救命救急センター副部長、済生会若草病院（横浜市）外科部長・内視鏡センター・診療部長を歴任。丸亀医療センター・佐々木病院副理事長、日立おおみか病院理事を経て現在に至る。公的役割: 厚生労働省『地域連携クリティカルパスモデルの開発』班研究員、全国保健所長会地域連携パス推進班アドバイザー、神奈川県がん診療連携協議会地域連携クリティカルパス部会相談役。

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ご家族の通院が難しくなってきた、退院後の療養先に迷っている、自宅でどこまで医療が受けられるか知りたい——そうしたご相談を、たまプラーザで承っています。ご予約・お問い合わせ／ TEL 045-909-0117（横浜市青葉区）

ご相談の際は、お薬手帳または薬剤情報提供書／医療保険証・各種受給者証／介護保険証・介護保険負担割合証／（お持ちであれば）診療情報提供書（紹介状）や退院時サマリーをご用意いただくとスムーズです。ご本人が来院できない場合のご相談も承ります。

免責事項

本記事は一般的な情報提供を目的としたものであり、個々の患者さんの診断・治療を代替するものではありません。症状や治療方針の判断は、必ず主治医にご相談ください。制度・費用は改定される場合があります。最新の情報は各自治体・保険者の窓口でご確認ください。

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