訪問診療のケアプランとサービス内容をわかりやすく整理

訪問診療・在宅医療とは｜対象・費用・依頼の流れを医師が解説する完全ガイド › 訪問診療・在宅医療を知る｜困りごとに対処するためのまとめ › （本記事）

訪問診療のケアプランは、在宅で何をどこまで支えてもらえるかを整理するための大切な土台です。まずは「自宅で続けられる医療」と「介護保険で受ける支援」を分けて考えると、必要なサービス内容が見えやすくなります。

訪問診療そのものの全体像は、こちらのまとめもあわせてご覧ください。

家族が困りやすい場面を整理しておく

「まだ早いのでは」と迷っているうちに、通院が負担になったり、退院日が急に決まったりして、選択肢が狭くなることがあります。特に多いのは、以下のような場面です。

週に何回も通院が必要で、付き添いが続かない
退院後の療養先が決まらない
食事量低下、むせ、転倒、せん妄などが増えてきた
家族が仕事をしながら介護を担っている
かかりつけ医に相談したいが、本人が来院しづらい

訪問診療は、こうした状況で「自宅で続けるための医療」を組み立てる選択肢です。介護保険の使い方は、厚生労働省の介護保険制度も参考になります。

在宅で今日からできる対応

まずは、今どんな支援が必要かをメモにしておくと相談が進みやすくなります。

困っている症状を3つ書く
内服薬、点滴、酸素、胃ろうなどの有無を確認する
介護保険の利用状況を確認する
退院予定日や主治医の見通しを確認する

比較のために、医療と介護の役割を簡単に整理します。

項目	主な役割	相談先の例
訪問診療	医師が定期的に自宅等を訪問し診察する	在宅医療の担当医
訪問看護	医療的ケア、観察、服薬支援	訪問看護ステーション
介護保険サービス	生活援助、身体介護、調整	ケアマネジャー
退院支援	退院後の療養先や支援体制を整える	病院の地域連携室、医療ソーシャルワーカー

やってはいけないこと・注意点

自己判断で薬をやめたり、量を変えたりするのは避けてください。脱水や感染、痛みの悪化を見逃すこともあります。また、「訪問診療を入れれば必ず自宅で最期まで過ごせる」とは限りません。状態によっては入院や施設入居が適している場合もあります。判断を急がず、主治医や在宅医と一緒に考えることが大切です。

専門職に任せた方がよい範囲

医師の診察が必要な変化は、家族だけで抱え込まないでください。たとえば、発熱が続く、食べられない、息苦しい、意識がぼんやりする、排便や排尿の異常がある場合です。退院支援では、病院の地域連携室や医療ソーシャルワーカーが窓口になります。退院前カンファレンスに在宅医が加わると引き継ぎが円滑になり、準備がしやすくなります。

訪問診療・訪問看護で楽になる部分

訪問診療では、定期診察に加えて、処方の調整、症状確認、療養方針の相談ができます。訪問看護では、バイタル測定、清潔ケア、褥瘡予防、服薬確認、点滴やカテーテルの管理などを担います。在宅での栄養管理、嚥下評価、胃ろう管理、在宅酸素の相談が必要になることもあります。こうした場面では、家族だけで判断せず専門職の目を入れることで負担を減らしやすくなります。詳しい相談の流れは、相談・依頼のまとめもご覧ください。

費用と支援の考え方

費用は、保険の種類、訪問回数、医療処置、介護保険サービスの利用状況で変わります。目安は変動するため、2026年時点でも最新の点数・自己負担割合は保険者や医療機関で確認してください。制度の土台は、厚生労働省在宅医療の推進と、人生会議（ACP）の考え方が参考になります。ACPは、将来の医療やケアを本人・家族・医療者で話し合う取り組みです。

家族の負担を減らす工夫

家族の負担を下げるには、「全部を家族で担う」前提を見直すことが重要です。

連絡先を1枚にまとめる
服薬、食事、排泄、転倒の記録を簡単に残す
ケアマネジャーへ早めに共有する
退院前に在宅医・訪問看護・病院で役割を確認する

当院の在宅診療の現場から

当院では、病院の地域連携室や医療ソーシャルワーカーからの紹介を受け、退院前カンファレンスに参加して在宅への引き継ぎを行っています。退院当日から訪問診療を始めることもあり、退院直後の不安定な時期には24時間の連絡体制で急変に備えます。消化器内視鏡・エコーの経験を生かし、栄養管理、嚥下評価、胃ろう管理、在宅酸素にも対応しています。たまプラーザ・あざみ野・美しが丘・新石川など横浜市青葉区を中心に、隣接する都筑区・川崎市宮前区もご相談に応じます。

受診・相談の目安

次のようなときは、訪問診療や在宅医療の相談を考えてよい時期です。

通院が週1回以上あるいは付き添いが難しくなってきた
退院日が近いのに療養先が決まっていない
食事量低下、むせ、転倒が増えてきた
服薬管理や酸素管理を家族だけで続けるのが不安
本人は家にいたいが、家族は支え方が分からない

在宅でのケアは、家族だけで抱えると限界が早く来ます。医師・看護師が定期的に自宅へ入ることで、対処の負担そのものを減らせます。ご相談はご予約・お問い合わせからどうぞ。

よくある質問

Q. 訪問診療のケアプランは誰が作るのですか？

医療面は訪問診療の医師、生活支援はケアマネジャーや訪問看護が関わり、必要に応じて病院の退院支援担当者も加わります。

Q. かかりつけ医がいても訪問診療は受けられますか？

はい、併診や引き継ぎが可能です。今のかかりつけ医との関係を断つ必要はありません。

Q. 本人が来院できない場合でも相談できますか？

はい、家族のみでの相談も可能です。状況整理のために、薬の情報や退院時サマリーがあると進めやすくなります。

Q. 施設入居とどちらがよいか迷います。

自宅、施設、入院にはそれぞれ向き不向きがあります。病状、介護力、緊急時対応を見ながら、一緒に整理することが大切です。

Q. 退院支援では何を準備すればよいですか？

退院予定日、必要な医療処置、介護保険の利用状況、連絡先を確認してください。地域連携室に早めに相談すると進めやすいです。

参考文献・出典

本記事の監修医師

佐藤靖郎（さとうやすお）／医師（医学博士）／AIプラスクリニックたまプラーザ監修医／専門: 消化器外科・消化器内視鏡／一般内科／在宅医療・高齢者医療・がん緩和ケア・心不全・呼吸不全。略歴: 1988年福島県立医科大学医学部卒業、医師免許取得。1997年同大学大学院修了、博士号取得。国立国際医療研究センター、東京新宿メディカルセンター、NTT東日本関東病院、横浜市立大学関連病院、国立病院機構横浜医療センター外科医長・救命救急センター副部長、済生会若草病院（横浜市）外科部長・内視鏡センター・診療部長を歴任。丸亀医療センター・佐々木病院副理事長、日立おおみか病院理事を経て現在に至る。公的役割: 厚生労働省『地域連携クリティカルパスモデルの開発』班研究員、全国保健所長会地域連携パス推進班アドバイザー、神奈川県がん診療連携協議会地域連携クリティカルパス部会相談役。

AIプラスクリニックたまプラーザのご案内

ご家族の通院が難しくなってきた、退院後の療養先に迷っている、自宅でどこまで医療が受けられるか知りたい——そうしたご相談を、たまプラーザで承っています。ご予約・お問い合わせからご連絡ください。TEL 045-909-0117（横浜市青葉区）。ご相談の際は、お薬手帳または薬剤情報提供書／医療保険証・各種受給者証／介護保険証・介護保険負担割合証／（お持ちであれば）診療情報提供書（紹介状）や退院時サマリーをご用意いただくとスムーズです。ご本人が来院できない場合のご相談も承ります。

免責事項

本記事は一般的な情報提供を目的としたものであり、個々の患者さんの診断・治療を代替するものではありません。症状や治療方針の判断は、必ず主治医にご相談ください。制度・費用は改定される場合があります。最新の情報は各自治体・保険者の窓口でご確認ください。