第1章 血便とは｜定義と分類

1.1 血便の定義

血便（けつべん）とは、消化管からの出血により、便に血液が混じった状態を指します。医学用語では「hematochezia（ヘマトケジア）」とも呼ばれ、肛門から排出される便に肉眼的に血液が確認できる状態を意味します。

血便は消化管のどこかで出血が起きているサインであり、その原因は痔のような良性疾患から大腸がんのような悪性疾患まで多岐にわたります。30年以上の消化器外科臨床経験から申し上げると、血便は決して「放置してよい症状」ではなく、必ず原因を明らかにする必要があります。

1.2 血便と下血の違い

医学的には、血便と下血（げけつ）は以下のように区別されます：

• 血便（hematochezia）：鮮血便や暗赤色便など、比較的新鮮な血液が混じった便。主に下部消化管（大腸、直腸、肛門）からの出血を示唆
• 下血（melena）：タール便や黒色便など、消化された血液による黒い便。主に上部消化管（食道、胃、十二指腸）からの出血を示唆

ただし、臨床現場では「下血」という用語が血便全般を指す場合もあり、厳密な区別は文脈により異なります。本記事では、便に血液が混じる状態を広く「血便」として解説します。

1.3 血便の頻度と疫学

日本における血便の疫学データ：

• 年間発症率：成人の約3〜5%が年に1回以上の血便を経験
• 性別：男女比はほぼ同等、ただし痔核による血便は男性にやや多い
• 年齢：40歳以上で頻度が増加、特に60歳以上で大腸疾患による血便が増加
• 受診率：血便を経験した人のうち、実際に医療機関を受診するのは約30〜40%

特に注目すべきは、血便を経験しても「痔だろう」と自己判断して受診しない人が多いという事実です。しかし、痔と思い込んでいた血便が実は大腸がんだったというケースは決して珍しくありません。

1.4 血便の分類

血便は、その性状や出血部位により以下のように分類されます：

出血部位による分類

• 上部消化管出血：食道、胃、十二指腸からの出血 → タール便（黒色便）
• 下部消化管出血：小腸、大腸、直腸、肛門からの出血 → 鮮血便、暗赤色便

血液の性状による分類

• 鮮血便：鮮やかな赤色の血液が便に付着または混入（肛門、直腸、S状結腸からの出血）
• 暗赤色便：暗い赤色の血液が便全体に混ざる（左側結腸、S状結腸からの出血）
• タール便（黒色便）：コールタール状の黒い粘稠な便（上部消化管、小腸からの出血）
• 粘血便：粘液と血液が混ざった便（炎症性腸疾患、感染性腸炎）

出血量による分類

• 少量出血：便に筋状または点状に血液が付着（痔核、裂肛など）
• 中等量出血：便全体が血液と混ざる（大腸憩室出血、虚血性腸炎など）
• 大量出血：便器が真っ赤になるほどの出血（大腸憩室の大出血、虚血性腸炎の重症例など）

1.5 血便の病態生理

血便が生じるメカニズムは、出血部位により異なります：

上部消化管出血の病態

胃や十二指腸からの出血は、胃酸により血液中のヘモグロビンが酸化され、ヘマチン（黒色色素）に変化します。このため、便は黒色のタール便となります。上部消化管出血でタール便となるには、出血量が50〜100mL以上必要とされています。

下部消化管出血の病態

大腸や直腸からの出血は、胃酸の影響を受けないため、血液が酸化されずに鮮血のまま排泄されます。ただし、右側結腸（上行結腸、横行結腸）からの出血は、大腸内の通過時間が長いため、暗赤色便となることもあります。

出血部位と便の色の関係

• 肛門・直腸：鮮血便（便の表面に付着、または便器・トイレットペーパーに付着）
• S状結腸・下行結腸：鮮血便〜暗赤色便（便全体に混ざる）
• 横行結腸・上行結腸：暗赤色便（便全体に混ざる）
• 小腸：暗赤色便〜黒色便（出血量と通過時間による）
• 胃・十二指腸：タール便（黒色便）

1.6 血便の臨床的意義

血便は、以下の点で臨床的に重要な症状です：

• 悪性疾患の可能性：大腸がんの初発症状として血便が出現することが多い（約50〜60%）
• 緊急性の判断：大量出血はショック状態を引き起こす可能性があり、緊急対応が必要
• 鑑別診断の幅広さ：良性疾患から悪性疾患まで、原因が多岐にわたる
• 患者の不安：血便は患者に強い不安を与え、QOL（生活の質）を低下させる

消化器専門医として30年以上診療してきた経験から申し上げると、血便を「たかが痔」と軽視することは極めて危険です。特に40歳以上で初めて血便が出現した場合、または排便習慣の変化を伴う血便の場合は、必ず大腸内視鏡検査による精査が必要です。

第2章 血便の色と出血部位の関係

2.1 鮮血便（せんけつべん）

特徴

鮮血便は、鮮やかな赤色の血液が便に付着または混入した状態です。血液が酸化されていないため、出血後比較的短時間で排泄されたことを意味します。

出血部位

• 肛門：痔核（内痔核、外痔核）、裂肛（切れ痔）
• 直腸：直腸がん、直腸ポリープ、潰瘍性大腸炎（直腸型）
• S状結腸：S状結腸がん、S状結腸憩室出血、虚血性腸炎

鮮血便の見分け方

• 便の表面に付着：痔核、裂肛の可能性が高い
• 便全体に混ざる：直腸、S状結腸からの出血の可能性
• 便器やトイレットペーパーに付着：痔核、裂肛の可能性が高い
• 排便時の痛み：裂肛の可能性が高い
• 排便時の痛みなし：痔核、大腸がん、憩室出血の可能性

2.2 暗赤色便（あんせきしょくべん）

特徴

暗赤色便は、暗い赤色の血液が便全体に混ざった状態です。血液が部分的に酸化され、大腸内での通過時間がやや長いことを示唆します。

出血部位

• 左側結腸：下行結腸がん、S状結腸がん、憩室出血
• 横行結腸：横行結腸がん、虚血性腸炎
• 右側結腸：上行結腸がん、盲腸がん、憩室出血（稀）

暗赤色便の臨床的意義

暗赤色便は、鮮血便に比べて出血部位が口側（上流）にあることを示唆します。特に、排便習慣の変化（便秘と下痢の交互出現、便が細くなる等）を伴う暗赤色便は、大腸がんの可能性を強く疑う必要があります。

2.3 タール便（黒色便）

特徴

タール便は、コールタールのような真っ黒で粘稠な便です。血液が胃酸により完全に酸化され、ヘマチンに変化したことを示します。独特の悪臭を伴うことが特徴です。

出血部位

• 食道：食道静脈瘤破裂、食道がん、逆流性食道炎（重症）
• 胃：胃潰瘍、胃がん、急性胃粘膜病変（AGML）、胃静脈瘤
• 十二指腸：十二指腸潰瘍
• 小腸：小腸腫瘍、小腸潰瘍、Meckel憩室出血

タール便の緊急度

タール便は上部消化管出血を示唆し、緊急性が高いことが多いです。特に以下の症状を伴う場合は、直ちに救急外来を受診する必要があります：

• 吐血（コーヒー残渣様、または鮮血）
• 冷や汗、動悸、めまい、立ちくらみ（ショック症状）
• 顔面蒼白
• 意識障害

2.4 粘血便（ねんけつべん）

特徴

粘血便は、粘液と血液が混ざった便です。粘液は白色〜透明のゼリー状物質で、腸粘膜の炎症により分泌が亢進します。

出血部位と原因

• 炎症性腸疾患：潰瘍性大腸炎、クローン病
• 感染性腸炎：細菌性腸炎（赤痢、サルモネラ、カンピロバクター等）、アメーバ性大腸炎
• 虚血性腸炎：高齢者に多い
• 大腸がん：進行がんで粘液産生を伴う場合

粘血便の臨床的意義

粘血便は、大腸粘膜の炎症や潰瘍形成を強く示唆します。特に、以下の症状を伴う場合は、炎症性腸疾患や感染性腸炎の可能性が高く、早期の受診が必要です：

• 頻回の下痢（1日5回以上）
• 腹痛（特に左下腹部痛）
• 発熱
• 体重減少
• テネスムス（しぶり腹：便意があるのに排便できない感覚）

2.5 血便の色と出血量の関係

血便の色は、出血部位だけでなく、出血量と腸管通過時間にも影響されます：

2.6 血便の色による鑑別診断の流れ

血便の色は、鑑別診断の第一歩として極めて重要です。以下は、色による鑑別診断のフローチャートです：

鮮血便の場合

1. 排便時の痛みの有無を確認
   • 痛みあり → 裂肛、血栓性外痔核
   • 痛みなし → 内痔核、直腸ポリープ、直腸がん、憩室出血
2. 血液の付着部位を確認
   • 便の表面のみ → 痔核、裂肛の可能性が高い
   • 便全体に混ざる → 直腸、S状結腸の疾患を疑う
3. 随伴症状を確認
   • 排便習慣の変化あり → 大腸がんを強く疑う
   • 腹痛、下痢あり → 炎症性腸疾患、虚血性腸炎を疑う

暗赤色便の場合

1. 年齢とリスク因子を確認
   • 40歳以上 → 大腸がんの可能性を考慮
   • 高齢者 → 憩室出血、虚血性腸炎を疑う
2. 排便習慣の変化を確認
   • 変化あり → 大腸がんを強く疑う
   • 変化なし → 憩室出血、炎症性腸疾患を疑う
3. 大腸内視鏡検査による精査が必須

タール便の場合

1. 緊急度の評価
   • ショック症状あり → 即座に救急外来受診
   • ショック症状なし → 早急に消化器内科受診
2. 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）による精査が必須

2.7 便の色に影響する食物・薬剤

血便と誤認されやすい、便の色を変化させる食物・薬剤があります：

便を赤〜黒色にする食物

• ビーツ（赤色）
• トマトジュース（赤色）
• 赤ワイン（赤色）
• イカスミ（黒色）
• 海苔（大量摂取で黒色）
• ブルーベリー（黒色）

便を黒色にする薬剤

• 鉄剤（貧血治療薬）
• 活性炭
• ビスマス製剤（胃薬）

鑑別ポイント：食物・薬剤による変色は、便全体が均一に着色されます。血便の場合は、血液が不均一に混ざることが多いです。判断に迷う場合は、必ず医療機関を受診してください。

2.8 便潜血検査の意義

肉眼的に血便が見えない場合でも、便潜血検査により微量の出血を検出できます。

便潜血検査の感度・特異度

• 感度：大腸がんに対して約70〜80%（早期がんでは50〜60%）
• 特異度：約90〜95%

便潜血検査の限界

便潜血検査は有用なスクリーニング検査ですが、以下の限界があります：

• 偽陰性：がんがあっても陰性となることがある（感度70〜80%）
• 間欠的出血：大腸がんや大腸ポリープは、常時出血するとは限らない
• 右側結腸がん：左側結腸がんに比べて検出率が低い

重要：便潜血検査が陰性でも、肉眼的血便がある場合や、排便習慣の変化がある場合は、必ず大腸内視鏡検査を受けてください。

第3章 血便の主な原因疾患

3.1 良性疾患による血便

痔核（じかく）

痔核は、血便の最も頻度の高い原因です。肛門周囲の静脈叢がうっ血・腫大したもので、内痔核と外痔核に分類されます。

• 内痔核：歯状線より口側（直腸側）にできる痔核。痛みを感じない粘膜に覆われているため、出血しても痛みがないことが特徴
• 外痔核：歯状線より肛門側にできる痔核。痛覚のある皮膚に覆われているため、血栓形成時に強い痛みを伴う

症状：排便時の鮮血便（便器やトイレットペーパーに付着）、痔核の脱出、肛門部の違和感

リスク因子：便秘、長時間の座位、妊娠・出産、加齢、肥満

裂肛（れっこう：切れ痔）

裂肛は、肛門上皮の裂傷です。硬い便の排出や、慢性的ないきみにより生じます。

症状：排便時の強い痛み、少量の鮮血便、排便後も持続する痛み

特徴：若い女性に多く、便秘との関連が強い

大腸憩室出血

大腸憩室は、大腸壁の一部が袋状に突出したものです。憩室自体は無症状ですが、憩室内の血管が破綻すると大量出血を起こすことがあります。

症状：突然の大量の鮮血便〜暗赤色便、腹痛を伴わないことが多い

特徴：高齢者に多い、右側結腸（上行結腸）の憩室出血が多い（日本人の特徴）

関連記事：詳細は第42記事「大腸憩室」を参照

虚血性腸炎（きょけつせいちょうえん）

虚血性腸炎は、大腸への血流が一時的に低下することで、腸粘膜に炎症や潰瘍が生じる疾患です。

症状：突然の腹痛（特に左下腹部）、血便（暗赤色便〜粘血便）、下痢

リスク因子：高齢者、高血圧、糖尿病、動脈硬化、便秘

好発部位：下行結腸、S状結腸（血流の境界領域）

3.2 炎症性腸疾患による血便

潰瘍性大腸炎（かいようせいだいちょうえん）

潰瘍性大腸炎は、大腸粘膜に慢性的な炎症が生じる原因不明の疾患です。指定難病の一つです。

症状：

• 血便・粘血便（主症状）
• 頻回の下痢（1日10回以上のこともある）
• 腹痛（特に左下腹部）
• テネスムス（しぶり腹）
• 発熱、体重減少（重症例）

特徴：20〜30歳代に好発、慢性・再発性の経過、大腸がんのリスク増加

クローン病

クローン病は、口腔から肛門までの全消化管に炎症や潰瘍が生じる原因不明の疾患です。指定難病の一つです。

症状：

• 腹痛（特に右下腹部）
• 下痢
• 血便（潰瘍性大腸炎より頻度は低い）
• 発熱、体重減少
• 肛門部病変（痔瘻、肛門周囲膿瘍）

特徴：10〜20歳代に好発、非連続性の病変（skip lesion）、腸管狭窄や瘻孔形成

3.3 悪性疾患による血便

大腸がん

大腸がんは、日本人の死因第2位のがんです。血便は大腸がんの初発症状として最も頻度が高く、約50〜60%の患者で血便が認められます。

症状：

• 血便（鮮血便〜暗赤色便）
• 排便習慣の変化（便秘と下痢の交互出現、便が細くなる等）
• 腹痛（持続的な鈍痛）
• 腹部腫瘤の触知
• 体重減少
• 貧血（進行例）

部位別特徴：

• 右側結腸がん：腹痛、貧血が主症状、血便は暗赤色便（検出されにくい）
• 左側結腸がん：血便、排便習慣の変化が主症状、腸閉塞のリスク
• 直腸がん：鮮血便、テネスムス、便が細くなる

リスク因子：50歳以上、家族歴、大腸ポリープの既往、炎症性腸疾患、肥満、飲酒、喫煙、赤肉・加工肉の過剰摂取

大腸ポリープ

大腸ポリープは、大腸粘膜にできる隆起性病変の総称です。腺腫性ポリープは、大腸がんの前駆病変とされ、放置すると5〜10年でがん化する可能性があります。

症状：多くは無症状、大きなポリープ（10mm以上）では血便が出現することがある

重要性：大腸内視鏡検査でポリープを切除することで、大腸がんの発生を予防できる

3.4 感染性腸炎による血便

細菌性腸炎

細菌性腸炎は、病原性細菌による腸管感染症です。

主な原因菌：

• カンピロバクター：鶏肉の生食、加熱不十分
• サルモネラ：鶏卵、食肉の生食
• 腸管出血性大腸菌（O157等）：牛肉の生食、野菜の汚染
• 赤痢菌：海外渡航歴

症状：腹痛、下痢、血便（粘血便）、発熱

アメーバ性大腸炎

赤痢アメーバによる大腸感染症です。海外渡航歴のある成人男性に多いです。

症状：粘血便、腹痛、発熱は軽度〜なし

特徴：イチゴゼリー様の粘血便が特徴的

3.5 その他の原因による血便

放射線性腸炎

骨盤内臓器（前立腺がん、子宮がん等）への放射線治療後に生じる直腸の炎症です。

症状：血便、下痢、テネスムス

薬剤性腸炎

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）、抗生物質、免疫抑制剤などの薬剤により腸粘膜障害が生じることがあります。

血管性病変

• 血管異形成（angiodysplasia）：大腸粘膜の血管奇形、高齢者に多い、繰り返す血便
• Dieulafoy潰瘍：粘膜下の異常血管の破綻による突然の大量出血

Meckel憩室出血

小腸（回腸）の先天性憩室からの出血です。小児〜若年者に多いです。

大腸憩室炎

憩室に炎症が生じたもので、通常は血便より腹痛が主症状ですが、炎症が強い場合に血便を伴うことがあります。

第4章 危険な血便と緊急度判断

4.1 緊急度の高い血便

以下の症状を伴う血便は、緊急度が極めて高く、直ちに救急外来を受診する必要があります：

ショック症状を伴う血便

• 冷や汗
• 動悸
• めまい、立ちくらみ
• 顔面蒼白
• 意識障害
• 血圧低下

原因疾患：大腸憩室の大出血、上部消化管出血（食道静脈瘤破裂、胃潰瘍出血等）

対応：直ちに救急車を要請、輸血や緊急内視鏡止血術が必要

大量の血便

便器が真っ赤になるほどの大量出血は、循環動態が不安定になるリスクがあります。

原因疾患：大腸憩室出血、虚血性腸炎、血管異形成

タール便と吐血を伴う場合

上部消化管出血の徴候であり、特に吐血を伴う場合は緊急度が極めて高いです。

原因疾患：食道静脈瘤破裂、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃がん

4.2 数日以内に受診すべき血便

以下の症状を伴う血便は、数日以内に消化器内科を受診する必要があります：

排便習慣の変化を伴う血便

• 便秘と下痢の交互出現
• 便が細くなる
• 残便感の増強
• 排便回数の増加

原因疾患：大腸がん、大腸ポリープ

重要性：40歳以上で排便習慣の変化を伴う血便は、大腸がんを強く疑う必要があります

腹痛と血便を伴う場合

• 持続的な腹痛
• 腹部膨満感
• 発熱

原因疾患：虚血性腸炎、炎症性腸疾患、感染性腸炎、腸閉塞

頻回の下痢と血便

1日5回以上の下痢と血便は、炎症性腸疾患や感染性腸炎の可能性があります。

体重減少を伴う血便

意図しない体重減少（1〜2か月で5kg以上）は、悪性疾患や重症炎症性腸疾患を疑います。

4.3 定期検診で対応可能な血便

以下の血便は、緊急度は低いものの、必ず医療機関で精査が必要です：

排便時の痛みを伴う少量の鮮血便

裂肛や痔核の可能性が高いですが、直腸がんとの鑑別のため、肛門鏡や直腸診による確認が必要です。

排便時のみ出現する間欠的な血便

痔核の可能性が高いですが、大腸ポリープや早期大腸がんの可能性も除外できません。

重要：「痔だろう」という自己判断は危険です。必ず医療機関で大腸内視鏡検査を受けてください。

4.4 緊急度判断のフローチャート

以下のフローチャートを参考に、緊急度を判断してください：

1. ショック症状、大量出血、吐血あり → 直ちに救急外来受診
2. 排便習慣の変化、腹痛、発熱、体重減少あり → 数日以内に消化器内科受診
3. 少量の血便のみ、痛みあり → 1〜2週間以内に消化器内科受診
4. 少量の血便のみ、痛みなし → 2〜4週間以内に消化器内科受診

注意：上記はあくまで目安です。判断に迷う場合は、早めに医療機関に相談してください。

4.5 年齢別の血便リスク

若年者（20〜39歳）

主な原因：痔核、裂肛、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）、感染性腸炎

注意点：炎症性腸疾患の好発年齢であり、頻回の下痢と血便が持続する場合は早期受診が必要

中年（40〜59歳）

主な原因：大腸がん、大腸ポリープ、痔核、憩室出血

注意点：大腸がんの発症率が急増する年代。初めての血便や排便習慣の変化は必ず精査が必要

高齢者（60歳以上）

主な原因：大腸がん、憩室出血、虚血性腸炎、血管異形成

注意点：憩室出血や虚血性腸炎は高齢者に多い。抗血栓薬（ワーファリン、DOAC、抗血小板薬）服用中は出血リスクが高い

4.6 抗血栓薬服用中の血便

抗血栓薬（抗凝固薬、抗血小板薬）を服用している患者は、消化管出血のリスクが高くなります。

抗血栓薬の種類

• 抗凝固薬：ワーファリン、DOAC（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）
• 抗血小板薬：アスピリン、クロピドグレル

血便出現時の対応

• 自己判断で服薬中止しない：血栓症（脳梗塞、心筋梗塞）のリスクがあるため、必ず処方医に相談
• 大量出血やショック症状：直ちに救急外来受診、抗血栓薬の一時中止や拮抗薬投与が必要
• 少量の血便：早急に処方医と消化器内科医に相談、内視鏡検査で出血源を特定

第5章 血便の診断と検査

5.1 問診と身体診察

問診の重要性

血便の診断において、詳細な問診は極めて重要です。以下の項目を確認します：

• 血便の性状：色（鮮血、暗赤色、黒色）、量、頻度、持続期間
• 随伴症状：腹痛、下痢、便秘、発熱、体重減少、吐き気・嘔吐
• 排便習慣の変化：便秘と下痢の交互出現、便が細くなる、残便感
• 既往歴：大腸ポリープ、潰瘍性大腸炎、クローン病、痔核、胃潰瘍等
• 家族歴：大腸がん、炎症性腸疾患の家族歴
• 服薬歴：抗血栓薬、NSAIDs、抗生物質等
• 生活歴：飲酒、喫煙、食習慣、海外渡航歴

身体診察

• バイタルサイン：血圧、脈拍、体温（ショックや貧血の評価）
• 腹部診察：腹部膨満、圧痛、腫瘤の触知
• 直腸診：直腸内の腫瘤、痔核、裂肛の確認
• 肛門鏡：肛門内の痔核、裂肛の確認

5.2 血液検査

一般血液検査

• 血算（CBC）：ヘモグロビン（貧血の評価）、白血球数（炎症・感染の評価）、血小板数
• 炎症マーカー：CRP、赤沈（炎症性腸疾患、感染性腸炎の評価）
• 肝機能・腎機能：全身状態の評価
• 凝固機能：PT-INR、APTT（抗血栓薬服用中の患者）

腫瘍マーカー

• CEA（癌胎児性抗原）：大腸がんで上昇することがある（感度・特異度は低い）
• CA19-9：消化器がんで上昇することがある

注意：腫瘍マーカーは、早期大腸がんでは上昇しないことが多く、スクリーニングには不向きです。

5.3 便検査

便潜血検査

免疫法による便潜血検査は、大腸がんスクリーニングの第一選択です。

方法：2日法（連続2日間採便）が標準

感度・特異度：大腸がんに対する感度70〜80%、特異度90〜95%

限界：間欠的出血、右側結腸がんの検出率低下

便培養

感染性腸炎が疑われる場合、便培養により原因菌を同定します。

便虫卵検査

寄生虫感染（赤痢アメーバ等）が疑われる場合に実施します。

5.4 大腸内視鏡検査（最も重要）

大腸内視鏡検査は、血便の原因診断において最も重要かつ確実な検査です。

大腸内視鏡検査の利点

• 直接観察：大腸粘膜を直接観察し、出血源を特定できる
• 組織生検：疑わしい病変から組織を採取し、病理診断が可能
• ポリープ切除：発見したポリープをその場で切除でき、大腸がん予防につながる
• 止血処置：出血部位に対して内視鏡的止血術が可能

大腸内視鏡検査の適応

以下の場合は、大腸内視鏡検査が必須です：

• 肉眼的血便がある場合
• 便潜血検査陽性
• 排便習慣の変化がある場合
• 40歳以上で初めての血便
• 大腸がんの家族歴がある場合
• 炎症性腸疾患が疑われる場合

大腸内視鏡検査の流れ

1. 前日準備：検査前日は消化の良い食事、夜に下剤服用
2. 当日朝の腸管洗浄：腸管洗浄液（2L）を2〜3時間かけて服用
3. 検査：鎮静剤使用により苦痛を軽減、検査時間は15〜30分程度
4. 結果説明：検査終了後、画像を見ながら結果説明

大腸内視鏡検査の合併症

大腸内視鏡検査は安全性の高い検査ですが、以下の合併症のリスクがあります：

• 穿孔（せんこう）：大腸壁に穴が開く（頻度：約0.1〜0.2%）
• 出血：ポリープ切除後の出血（頻度：約0.5〜1%）
• 鎮静剤による呼吸抑制：稀（適切なモニタリングで予防可能）

5.5 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）

タール便（黒色便）や吐血を伴う場合、上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）が必要です。

適応

• タール便
• 吐血（コーヒー残渣様、または鮮血）
• 上腹部痛と血便
• 貧血の原因精査

5.6 画像検査

腹部CT検査

大腸がんの進行度診断、腸閉塞の評価、炎症性腸疾患の合併症（穿孔、膿瘍）の評価に有用です。

腹部超音波検査

肝転移の評価、腹水の有無、炎症性腸疾患の腸管壁肥厚の評価に有用です。

注腸造影検査

現在はほとんど行われていませんが、大腸内視鏡が困難な場合に実施されることがあります。

5.7 カプセル内視鏡

小腸出血が疑われる場合、カプセル内視鏡が有用です。カプセル型のカメラを飲み込み、小腸粘膜を撮影します。

適応

• 上部・下部内視鏡で出血源が特定できない場合
• 原因不明の消化管出血
• 小腸腫瘍の疑い

5.8 検査の選択フローチャート

血便の検査選択フローチャート：

1. 鮮血便・暗赤色便 → 大腸内視鏡検査（第一選択）
2. タール便 → 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）（第一選択）
3. 出血源不明 → カプセル内視鏡（小腸出血の精査）
4. 腹痛・発熱を伴う → 腹部CT検査（炎症・穿孔の評価）

第6章 原因疾患別の治療法

6.1 良性疾患の治療

痔核の治療

保存的治療（軽症〜中等症）：

• 生活習慣改善：便秘の改善、長時間の座位を避ける、温水洗浄便座の使用
• 食事療法：食物繊維摂取（25g/日）、水分摂取（1.5〜2L/日）
• 薬物療法：緩下剤（便を柔らかくする）、痔核用軟膏・坐薬

外科的治療（重症、保存的治療無効例）：

• ゴム輪結紮術：内痔核の根部をゴム輪で縛り、脱落させる
• ALTA療法（ジオン注射療法）：硬化剤を注入し、痔核を縮小させる
• 痔核切除術：痔核を外科的に切除

裂肛の治療

保存的治療：

• 便秘の改善：緩下剤、食物繊維摂取
• 軟膏：ニトログリセリン軟膏（肛門括約筋の弛緩）、ステロイド軟膏
• 温座浴：1日2〜3回、40℃程度の温水で5〜10分

外科的治療（慢性化、保存的治療無効例）：

• 側方内括約筋切開術（LSIS）：肛門括約筋の一部を切開し、肛門圧を下げる

大腸憩室出血の治療

保存的治療：

• 絶食・補液：腸管安静
• 輸血：出血量に応じて
• 自然止血：約70〜80%は自然止血

内視鏡的止血術：

• クリッピング法（止血クリップで血管を挟む）
• 焼灼法（電気凝固、アルゴンプラズマ凝固）

血管造影・塞栓術：

• 内視鏡止血が困難な場合、血管造影で出血部位を特定し、塞栓物質で止血

外科的治療：

• 保存的治療・内視鏡止血が無効、または繰り返す大量出血の場合、大腸切除術

虚血性腸炎の治療

保存的治療（大多数は保存的治療で改善）：

• 絶食・補液：腸管安静、脱水補正
• 抗菌薬：細菌感染予防（重症例）
• 禁忌薬剤の中止：便秘薬、NSAIDsの中止

外科的治療：

• 腸管壊死、穿孔、腹膜炎の場合、緊急手術（大腸切除術）

6.2 炎症性腸疾患の治療

潰瘍性大腸炎の治療

潰瘍性大腸炎は慢性・再発性の疾患であり、長期的な治療・管理が必要です。

薬物療法：

• 5-ASA製剤（メサラジン）：軽症〜中等症の寛解導入・維持療法
• ステロイド：中等症〜重症の寛解導入療法（長期使用は避ける）
• 免疫調節薬：アザチオプリン、6-MP（ステロイド依存例、再発予防）
• 生物学的製剤：抗TNF-α抗体（インフリキシマブ、アダリムマブ等）、抗インテグリン抗体（ベドリズマブ）、抗IL-12/23抗体（ウステキヌマブ）
• JAK阻害薬：トファシチニブ、ウパダシチニブ

外科的治療：

• 内科治療抵抗例、大量出血、中毒性巨大結腸症、穿孔、大腸がん合併の場合、大腸全摘術

クローン病の治療

薬物療法：

• 栄養療法：成分栄養剤（エレンタール等）、経腸栄養
• 5-ASA製剤：軽症例の寛解導入・維持
• ステロイド：中等症〜重症の寛解導入
• 免疫調節薬：アザチオプリン、6-MP
• 生物学的製剤：抗TNF-α抗体（インフリキシマブ、アダリムマブ等）、抗IL-12/23抗体（ウステキヌマブ）

外科的治療：

• 腸管狭窄、瘻孔、膿瘍、穿孔の場合、腸管切除術、狭窄形成術

6.3 悪性疾患の治療

大腸がんの治療

大腸がんの治療は、ステージ（進行度）により異なります。

早期がん（Stage 0〜I）：

• 内視鏡的切除：内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）
• 外科的切除：腹腔鏡下大腸切除術、開腹大腸切除術

進行がん（Stage II〜III）：

• 外科的切除：リンパ節郭清を伴う大腸切除術
• 術後補助化学療法：Stage IIIでは標準治療、Stage IIでは再発リスクに応じて実施

転移性大腸がん（Stage IV）：

• 化学療法：FOLFOX、FOLFIRI等の多剤併用療法、分子標的薬（ベバシズマブ、セツキシマブ等）
• 肝転移・肺転移切除：切除可能例では外科的切除で長期生存が期待できる

5年生存率：

• Stage 0：約100%
• Stage I：約95%
• Stage II：約90%
• Stage III：約75%
• Stage IV：約18%

重要：早期発見・早期治療により、大腸がんの治癒率は大幅に向上します。40歳以上は定期的な大腸内視鏡検査が推奨されます。

大腸ポリープの治療

内視鏡的ポリープ切除：

• ポリペクトミー：スネアでポリープの根部を絞扼し、電気メスで切除
• 内視鏡的粘膜切除術（EMR）：生理食塩水を粘膜下層に注入し、ポリープを浮き上がらせて切除
• 内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）：大きなポリープを一括切除

経過観察：

• ポリープ切除後、病理診断でがん化の有無を確認
• 腺腫性ポリープ切除後は、3〜5年ごとに大腸内視鏡による経過観察が推奨

6.4 感染性腸炎の治療

細菌性腸炎

保存的治療：

• 補液：脱水補正
• 整腸剤：腸内細菌叢の改善
• 安静・食事制限：消化の良い食事

抗菌薬：

• 重症例、免疫不全患者、血便が持続する場合に投与
• 原因菌に応じた抗菌薬選択（キノロン系、マクロライド系等）

アメーバ性大腸炎

抗原虫薬：

• メトロニダゾール 10日間投与
• その後、パロモマイシン 7日間投与（腸管内囊子の駆除）

第7章 痔と大腸がんの鑑別ポイント

7.1 痔と大腸がんの混同リスク

血便の原因として最も頻度が高いのは痔核ですが、「痔だろう」と自己判断して放置し、実は大腸がんだったというケースは決して珍しくありません。

30年以上の臨床経験から申し上げると、血便を訴えて受診する患者の約30〜40%は痔核が原因ですが、約10〜15%は大腸がんや大腸ポリープが原因です。特に40歳以上では、大腸がんのリスクが急増するため、必ず大腸内視鏡検査による精査が必要です。

7.2 痔と大腸がんの鑑別ポイント

7.3 「痔だろう」という自己判断が危険な理由

1. 痔と大腸がんは併存する：痔核がある人でも大腸がんを発症することがある。「痔があるから血便は痔のせい」と思い込むことは危険
2. 大腸がんの初期は無症状が多い：早期大腸がんは痛みや腹部症状がなく、血便のみが唯一のサインであることが多い
3. 40歳以上は大腸がんのリスクが急増：40歳以上で初めて血便が出現した場合、必ず大腸内視鏡検査が必要
4. 排便習慣の変化は大腸がんの重要なサイン：便秘と下痢の交互出現、便が細くなるなどの変化を伴う血便は、大腸がんを強く疑う

7.4 受診が必要な血便の特徴

以下の特徴を持つ血便は、必ず消化器内科を受診し、大腸内視鏡検査を受けてください：

• 40歳以上で初めての血便
• 排便習慣の変化を伴う血便
• 便全体に血液が混ざる血便
• 持続的な血便（2週間以上）
• 腹痛、体重減少を伴う血便
• 貧血症状（めまい、動悸、息切れ）を伴う血便
• 大腸がんの家族歴がある場合の血便

7.5 大腸内視鏡検査の重要性

痔と大腸がんの鑑別において、大腸内視鏡検査は唯一確実な検査法です。

大腸内視鏡検査により：

• 大腸全体を直接観察し、がんやポリープの有無を確認できる
• 発見したポリープをその場で切除でき、大腸がん予防につながる
• 直腸診や肛門鏡では見えない奥の病変も診断できる

「痔だろう」という自己判断は極めて危険です。必ず医療機関を受診し、適切な検査を受けてください。

第8章 受診のタイミングと準備

8.1 即座に救急外来を受診すべき場合

以下の症状を伴う血便は、直ちに救急外来を受診してください：

• 便器が真っ赤になるほどの大量出血
• 冷や汗、動悸、めまい、立ちくらみ（ショック症状）
• 顔面蒼白
• 意識障害
• 吐血（コーヒー残渣様、または鮮血）
• 激しい腹痛

8.2 数日以内に受診すべき場合

以下の症状を伴う血便は、数日以内に消化器内科を受診してください：

• 排便習慣の変化を伴う血便
• 腹痛、発熱を伴う血便
• 頻回の下痢と血便
• 体重減少を伴う血便
• 40歳以上で初めての血便

8.3 1〜2週間以内に受診すべき場合

以下の血便は、1〜2週間以内に消化器内科を受診してください：

• 排便時の痛みを伴う少量の鮮血便（裂肛の疑い）
• 間欠的な血便（排便時のみ出現）
• 痔核の既往があるが、血便の性状が変化した場合

8.4 受診時に伝えるべき情報

受診時には、以下の情報を医師に伝えてください：

血便の性状

• 色（鮮血、暗赤色、黒色）
• 量（便器の水が赤くなる程度、トイレットペーパーに付く程度等）
• 頻度（毎回の排便時、数日に1回等）
• 持続期間（いつから血便が始まったか）
• 付着部位（便の表面のみ、便全体に混ざる等）

随伴症状

• 腹痛の有無、部位、性質
• 下痢、便秘の有無
• 発熱の有無
• 体重減少の有無
• 排便時の痛みの有無

排便習慣の変化

• 便秘と下痢の交互出現
• 便が細くなる
• 残便感の増強
• 排便回数の変化

既往歴・家族歴

• 大腸ポリープ、痔核の既往
• 潰瘍性大腸炎、クローン病の既往
• 大腸がんの家族歴

服薬歴

• 抗血栓薬（ワーファリン、DOAC、抗血小板薬）
• NSAIDs（ロキソニン、ボルタレン等）
• 抗生物質

8.5 受診前の準備

便の写真撮影

可能であれば、血便の写真を撮影しておくと、医師への説明に役立ちます（抵抗がある場合は不要）。

お薬手帳の持参

服用中の薬剤を正確に伝えるため、お薬手帳を持参してください。

前日の食事

大腸内視鏡検査を受ける可能性がある場合、受診前日は消化の良い食事を心がけてください（ただし、緊急性が高い場合は食事に関わらず受診）。

8.6 大腸内視鏡検査の予約

初診時に大腸内視鏡検査の適応があると判断された場合、検査日を予約します。

検査前の準備

• 検査前日：消化の良い食事、夜に下剤服用
• 検査当日朝：腸管洗浄液（2L）を2〜3時間かけて服用
• 検査当日：鎮静剤使用の場合、車・バイク・自転車の運転禁止

検査当日の所要時間

• 腸管洗浄：2〜3時間
• 検査：15〜30分
• 検査後の安静：30分〜1時間
• 結果説明：10〜15分
• 合計：約4〜5時間

第9章 FAQ（よくある質問）

Q1. 血便が出たら必ず病院に行かなければいけませんか？

A. はい、血便が出た場合は必ず医療機関を受診してください。血便は消化管のどこかで出血が起きているサインであり、その原因は痔のような良性疾患から大腸がんのような悪性疾患まで多岐にわたります。特に40歳以上で初めて血便が出現した場合、または排便習慣の変化を伴う血便の場合は、必ず大腸内視鏡検査による精査が必要です。

Q2. 痔と大腸がんの血便はどう違いますか？

A. 痔核による血便は、鮮血が便の表面に付着し、排便時のみ間欠的に出現することが多いです。一方、大腸がんによる血便は、暗赤色の血液が便全体に混ざり、排便習慣の変化（便秘と下痢の交互出現、便が細くなる等）を伴うことが多いです。ただし、痔核と大腸がんは併存することもあり、症状だけでは確実に鑑別できません。必ず大腸内視鏡検査を受けてください。

Q3. 便潜血検査が陰性でも大腸がんの可能性はありますか？

A. はい、便潜血検査が陰性でも大腸がんの可能性はあります。便潜血検査の感度は約70〜80%であり、早期がんでは50〜60%程度です。大腸がんや大腸ポリープは常時出血するとは限らず、間欠的出血のため便潜血検査で検出されないことがあります。肉眼的血便がある場合や、排便習慣の変化がある場合は、便潜血検査の結果に関わらず大腸内視鏡検査を受けてください。

Q4. 大腸内視鏡検査は痛いですか？

A. 当院では鎮静剤を使用した大腸内視鏡検査を行っており、ほとんどの患者さんは痛みをほとんど感じずに検査を受けられます。鎮静剤により「うとうとした状態」または「眠った状態」で検査を受けることができます。検査時間は通常15〜30分程度です。鎮静剤を使用しない場合も、適切な操作により痛みを最小限に抑えることが可能です。

Q5. 黒い便が出たのですが、これは血便ですか？

A. 黒い便（タール便）は、上部消化管（胃や十二指腸）からの出血を示唆する重要なサインです。ただし、鉄剤や活性炭などの薬剤、イカスミや海苔などの食物でも便が黒くなることがあります。タール便は独特の悪臭を伴い、コールタールのような粘稠性があります。タール便が出た場合、特に吐血を伴う場合は、直ちに医療機関を受診してください。上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）による精査が必要です。

Q6. 抗血栓薬（血液をサラサラにする薬）を飲んでいますが、血便が出た場合どうすればよいですか？

A. 抗血栓薬を服用している患者さんは、消化管出血のリスクが高くなります。血便が出た場合、自己判断で服薬を中止せず、直ちに処方医と消化器内科医に相談してください。大量出血やショック症状を伴う場合は、直ちに救急外来を受診してください。少量の血便でも、早急に内視鏡検査で出血源を特定する必要があります。

Q7. 大腸がんの家族歴がある場合、血便のリスクは高いですか？

A. はい、大腸がんの家族歴（特に第一度近親者：両親、兄弟姉妹、子）がある場合、大腸がんのリスクは約2〜3倍高くなります。血便が出た場合は、必ず大腸内視鏡検査を受けてください。また、家族歴がある場合は、症状がなくても40歳から定期的な大腸内視鏡検査が推奨されます（家族の発症年齢より5〜10年早く検査開始）。

Q8. 便秘で いきんだら血便が出ました。痔でしょうか？

A. 便秘でいきんだ後の血便は、裂肛（切れ痔）や痔核の可能性が高いです。特に排便時に強い痛みを伴う場合は裂肛、痛みがない場合は内痔核が疑われます。ただし、便秘自体が大腸がんの症状である可能性もあり、特に最近になって便秘が悪化した場合や、排便習慣の変化を伴う場合は、大腸がんの可能性も考慮する必要があります。必ず医療機関を受診し、適切な診断を受けてください。

Q9. 血便が止まったので受診しなくても大丈夫でしょうか？

A. いいえ、血便が止まったとしても必ず受診してください。大腸がんや大腸ポリープによる血便は間欠的であり、一時的に止まることがあります。また、憩室出血も自然止血することが多いですが、再出血のリスクがあります。血便が止まったからといって原因がなくなったわけではありません。必ず医療機関を受診し、大腸内視鏡検査で原因を特定してください。

Q10. 生理中に血便かどうか分からなくなりました。どうすればよいですか？

A. 生理中は便に血液が混入し、血便と区別がつきにくいことがあります。生理終了後に便の状態を確認し、血便が持続する場合は医療機関を受診してください。ただし、明らかな腹痛や大量の血便を伴う場合は、生理中であっても早急に受診が必要です。また、生理とは無関係に普段から便に血液が混ざる場合は、必ず大腸内視鏡検査を受けてください。

Q11. 子どもが血便を出しました。どうすればよいですか？

A. 子どもの血便は、感染性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌等）、Meckel憩室出血、腸重積、アレルギー性腸炎などが原因として考えられます。特に、腹痛や発熱を伴う場合、または大量の血便の場合は、直ちに小児科または救急外来を受診してください。乳児の血便は、腸重積（腸が腸に入り込む緊急疾患）の可能性もあり、早急な対応が必要です。

Q12. 大腸内視鏡検査の費用はどれくらいですか？

A. 大腸内視鏡検査の費用は、保険適用の場合、3割負担で約5,000〜7,000円程度です。ポリープ切除を行った場合は、追加で約10,000〜20,000円程度かかります。詳細な費用は、検査内容や施設により異なりますので、受診時にお問い合わせください。

第10章 まとめ

10.1 血便の重要性

血便は、消化管からの出血を示す重要なサインです。その原因は、痔のような良性疾患から大腸がんのような悪性疾患まで多岐にわたります。

30年以上の消化器外科臨床経験から強調したいことは、「痔だろう」という自己判断は極めて危険だということです。血便を訴えて受診する患者の約10〜15%は大腸がんや大腸ポリープが原因であり、特に40歳以上では大腸がんのリスクが急増します。

10.2 血便の色と出血部位

血便の色は、出血部位の重要な手がかりです：

• 鮮血便：肛門、直腸、S状結腸からの出血
• 暗赤色便：左側結腸、横行結腸、右側結腸からの出血
• タール便（黒色便）：食道、胃、十二指腸、小腸からの出血
• 粘血便：炎症性腸疾患、感染性腸炎、虚血性腸炎

10.3 緊急度判断

血便の緊急度は、随伴症状により判断します：

• 即座に救急外来受診：ショック症状、大量出血、吐血を伴う場合
• 数日以内に受診：排便習慣の変化、腹痛、発熱、体重減少を伴う場合
• 1〜2週間以内に受診：少量の血便のみ、痛みを伴う場合

10.4 大腸内視鏡検査の重要性

血便の原因診断において、大腸内視鏡検査は最も重要かつ確実な検査です。大腸内視鏡検査により、大腸全体を直接観察し、がんやポリープの有無を確認できます。また、発見したポリープをその場で切除することで、大腸がんの予防につながります。

40歳以上で初めて血便が出現した場合、または排便習慣の変化を伴う血便の場合は、必ず大腸内視鏡検査を受けてください。

10.5 痔と大腸がんの鑑別

痔核による血便と大腸がんによる血便は、症状だけでは確実に鑑別できません。痔核がある人でも大腸がんを発症することがあり、「痔があるから血便は痔のせい」と思い込むことは危険です。

特に以下の場合は、大腸がんを強く疑う必要があります：

• 40歳以上で初めての血便
• 排便習慣の変化を伴う血便
• 便全体に血液が混ざる血便
• 持続的な血便（2週間以上）
• 腹痛、体重減少を伴う血便

10.6 早期発見・早期治療の重要性

大腸がんは、早期発見・早期治療により治癒率が大幅に向上します：

• Stage 0：5年生存率約100%（内視鏡的切除で完治）
• Stage I：5年生存率約95%
• Stage II：5年生存率約90%
• Stage III：5年生存率約75%
• Stage IV：5年生存率約18%

早期発見のためには、40歳以上は定期的な大腸内視鏡検査が推奨されます。大腸ポリープを切除することで、大腸がんの発生を予防できます。

10.7 当院での診療体制

当院では、血便の診断・治療に関して以下の体制を整えています：

• 消化器専門医による診察：30年以上の臨床経験を持つ消化器外科専門医が診察
• 鎮静剤を使用した苦痛の少ない大腸内視鏡検査：ほとんどの患者さんが痛みをほとんど感じずに検査可能
• 日帰り大腸ポリープ切除：大腸ポリープを発見した場合、その場で切除（日帰り手術）
• 炎症性腸疾患の専門治療：潰瘍性大腸炎、クローン病の診断・治療・長期管理
• 痔核・裂肛の保存的治療・外科的治療：軽症から重症まで幅広く対応

10.8 最後に

血便は、決して「放置してよい症状」ではありません。血便が出た場合は、必ず医療機関を受診し、適切な検査を受けてください。

「痔だろう」という自己判断は極めて危険です。大腸がんは早期発見・早期治療により治癒が可能な疾患です。血便を軽視せず、早期受診により健康を守りましょう。

当院では、患者さん一人ひとりに寄り添った丁寧な診察と、最新の内視鏡技術による正確な診断を提供しています。血便でお悩みの方は、お気軽にご相談ください。

消化器外科専門医・医学博士
医療法人社団康悦会 理事長
佐藤靖郎